Prácticas útiles para aprender de errores

Ahora que conoce algunos de los problemas comunes que pueden sabotear o limitar al menos el valor que puede obtener de las revisiones posteriores al incidente, la siguiente pregunta lógica es "¿qué debe hacer en su lugar?"

En esta unidad, obtendrá información sobre cuatro prácticas útiles que pueden mejorar el proceso de análisis posterior al incidente.

Práctica 1: Realizar una revisión posterior al incidente facilitada

Ya sabe que una revisión posterior al incidente no es un documento o informe (lo ideal es una conversación), por lo que sigue que solo tener una sola persona escribe un "postmortem" de lo que ha ocurrido sin ninguna discusión no hace que una revisión posterior al incidente sea útil. Independientemente del conocimiento o lo profundamente involucrada en el incidente que pueda estar esa persona, no se aprenderá mucho si todo se recibe desde un único punto de vista.

Reunir a los que estaban involucrados en el incidente al mismo tiempo es el primer paso. A menudo resulta útil tener un facilitador en esa reunión que pueda ayudar a guiar la discusión. Idealmente, ese facilitador debe ser alguien "neutro" que realmente no participó en el incidente. Todo el mundo aprende más si el facilitador no parece tener ideas preconcebidas o una agenda personal para contar la historia del incidente.

El formato exacto de la reunión depende del equipo, la programación y la naturaleza del incidente, pero estas son algunas directrices básicas:

• Reuniones, no maratones: las reuniones no tienen que ser largas. Por lo general, de 60 a 90 minutos es el período máximo de tiempo que la mayoría de las personas pueden concentrarse y participar de forma eficaz, por lo que limitar la reunión a no más de una hora y media.
• Preparación previa a la reunión: para hacer un mejor uso de la hora de la reunión, puede resultar útil que el facilitador se prepare mediante la realización de entrevistas uno a uno con algunos de los miembros del equipo de respuesta para obtener una visión general del incidente e ideas sobre qué temas discutir en la reunión. Se informará al grupo de las entrevistas individuales en caso de que haya problemas interpersonales o comportamientos que entorpezcan la reunión (o si alguien no se siente cómodo hablando delante de los demás, por el motivo que sea).
• No es necesario para cada incidente: se trata de un proceso de aprendizaje y estás "aprendiendo a aprender", por lo que comienza de a poco. No tiene que hacerlo para cada incidente. Puede escoger a su gusto. Es posible que quiera empezar con incidentes más pequeños o empezar con una reunión de revisión solo una vez al mes.

La reunión de revisión posterior al incidente es una oportunidad para averiguar qué salió mal, qué se hizo bien y cómo puede controlar mejor los errores en el futuro. El objetivo final es mejorar la confiabilidad.

Práctica 2: Formular mejores preguntas

Ya sabe que el idioma es importante y, en la revisión posterior al incidente, esto se aplica especialmente a las preguntas que haga. Las preguntas objetivas suelen ser más útiles.

En concreto, es mejor preguntar a la gente "cómo" o "qué" en lugar de "por qué".

Cuando se le pide a la gente que explique "por qué" hicieron algo o "por qué" sucedió algo, tiende a ponerlos en la defensa. Comenzar una pregunta con "por qué" suele percibirse como un juicio, una crítica o una acusación. Obliga a la gente a justificar sus acciones, y la gente no siempre sabe por qué hicieron algo o por qué sucedió algo como resultado de sus acciones. También puede llevar a las personas a saltar directamente a una causa del problema o a una conclusión, omitiendo una gran cantidad de información que se podría analizar. Por ejemplo, si pregunta "¿por qué el sistema detuvo el funcionamiento?", la respuesta podría ser "Porque el disco se ha rellenado". Esto omite las preguntas importantes como "¿cómo notó que había un problema con el disco?" o incluso "¿cuál era la primera cosa que ha comprobado en el sistema que le llevó a comprobarlo?"

Esto no significa que no pueda explorar los factores de contribución para el incidente o el razonamiento que una persona usó para decidir qué hacer en respuesta a ellos, significa que debe prestar atención a la forma de decir esas preguntas:

No preguntes "¿por qué lo hiciste?"

En su lugar, pregunte "¿qué se ha factorizado en la decisión de tomar ese cambio?".

No preguntemos "¿Por qué no se detectó esto durante las pruebas controladas?"

Preguntemos en su lugar "¿Qué eficacia suelen tener las pruebas controladas a la hora de este tipo de problema?"

Recuerde que la revisión posterior al incidente consiste en aprender. Es probable que cada participante del incidente tenga una vista ligeramente diferente de los eventos. Obtendrá más información si formula preguntas que exponen estas múltiples vistas e interpretaciones.

A menudo aprenderás tanto al preguntar cómo se realiza el trabajo "normalmente" como al preguntar sobre el incidente específico.

Para más información sobre cómo hacer mejores preguntas, consulte este recurso:

Guía para la Facilitación del Informe de Resultados de Etsy

Práctica 3: Preguntar cómo salieron bien las cosas

Cuando piensa en aprender del fracaso, puede olvidar que incluso dentro de una gran interrupción u otro incidente, además de las cosas que van mal, también hay cosas que van bien. Lejos de nuestra visión de los incidentes como desenlazaciones o productos de condiciones extremas, en la mayoría de los sistemas complejos las cosas van mal por muchas de las mismas razones por las que van bien.

Es la naturaleza humana centrar sus preguntas en el lado negativo de la ecuación. Sin embargo, preguntar también sobre cómo las cosas salieron bien le proporcionará información que no habría obtenido de otro modo.

No solo pregunte cómo se produjo la interrupción, pregunte sobre cómo se recuperó, también.

Querrá saber qué información, herramientas, aptitudes y personas ayudaron en el esfuerzo de recuperación. Estas son las cosas que desea poder reproducir, por lo que esta información es valiosa para planear lo que debe hacer en el futuro.

En este contexto, quiere preguntar cómo la gente llegó a saber lo que sabían y sobre qué base tomaron las decisiones que tomaron. ¿Hubo un momento crítico cuando alguien compartió un fragmento de información que ayudó a desbloquear el rompecabezas de lo que estaba sucediendo? ¿Cómo saben hacer eso? ¿De dónde procede la información?

Busque temas y patrones. Por último, como parte del reconocimiento de lo que salió bien, pregunte "¿Qué sabes ahora que no sabías anteriormente?" Si el aprendizaje se deriva del incidente y de la respuesta al incidente y de los procesos de revisión, es otra cosa que se ha producido correctamente.

Esto vuelve a un punto anterior: tenemos tanto que aprender a mejorar nuestra capacidad de responder, como hacemos sobre cómo evitar interrupciones.

Práctica 4: Mantener las reuniones de revisión y planeación independientes

Después de resolver el incidente inmediato, naturalmente querrá hablar sobre los elementos de reparación y la mitigación futura (y debe), pero estos temas no deben formar parte de la reunión de revisión posterior al incidente. La reunión de revisión posterior al incidente tiene un propósito, y permitir que se discutan los elementos de reparación en esa reunión desvía de dicho propósito.

El mejor plan es analizar los elementos de reparación y los problemas de planificación en una reunión independiente un día o dos después de la revisión posterior al incidente. Es posible que quiera hacerlo con un grupo más pequeño.

Esto ayuda de dos maneras:

• Le ayuda en la revisión posterior al incidente. Es más fácil evitar saltar a las conclusiones si no se centra en cómo corregirlo.
• Permitir un día o dos de tiempo de remojo le ayudará a identificar los elementos de reparación más "eficientes de energía"; energía mínima para el impacto máximo. Tu subconsciente puede ayudarte; sólo tienes que darle tiempo.