Cechy i składniki dobrego przeglądu po zdarzeniu

Teraz wiesz, czym jest przegląd po zdarzeniu, jego rola w procesie reagowania na zdarzenia i kiedy należy je przeprowadzić. W tej lekcji zapoznasz się z bardziej szczegółowymi informacjami na temat tego, co sprawia, że przegląd po zdarzeniu jest najbardziej efektywny.

Ponieważ incydenty różnią się, dokładny skład przeglądów po incydentach może być inny. Istnieją jednak pewne wspólne cechy i składniki dobrego przeglądu, które mogą zapewnić solidną podstawę do przeprowadzenia procesu.

Co to nie jest

Zanim będziesz mógł zrozumieć cechy, które definiują dobry przegląd po zdarzeniu, powinieneś rozważyć, czym on nie jest .

• Nie jest to dokument ani raport. Łatwo jest traktować "przegląd" jako pisemne podsumowanie, a raport podsumowujący często następuje po przeglądzie po zdarzeniu. Są to jednak dwie różne i odrębne części fazy analizy cyklu życia reagowania na zdarzenia.
• Nie jest to determinacja przyczynowości. Przegląd analizuje czynniki, które przyczyniły się do awarii, ale celem nie jest wskazanie winowajców (zwłaszcza nie jedną główną przyczyną; złożone systemy prawie zawsze kończą się niepowodzeniem ze względu na cały zestaw czynników przyczyniających się). Należy zastanowić się nad wszystkimi aspektami zdarzenia i podzielić się nimi, aby dowiedzieć się i poprawić.
• Nie jest to lista elementów akcji. Możesz otrzymać taką listę w wyniku tego, czego nauczysz się podczas recenzji, ale nie jest to główna uwaga. Jeśli nie wyjdziesz z listą elementów w kolejce biletów ani z raportami o błędach w systemie raportowania usterek, ale wiesz więcej o swoich systemach niż wcześniej, przegląd był udany.

Przegląd incydentu jest czymś więcej niż cokolwiek innego , konwersacją. Jest to zdefiniowana przestrzeń, w której zespół może przejrzeć to, co znali w tym czasie i co wiedzą teraz, oraz zbadać i lepiej zrozumieć, w jaki sposób części systemu, w tym części ludzkie, działają lub nie współpracują ze sobą w odpowiedzi na problemy.

Charakterystyka i składniki

Bez winy

Jak wspomnieliśmy w ostatniej lekcji, przegląd incydentu musi być nieobwiniający.Nieobwinianie nie oznacza "nikt nigdy nie jest odpowiedzialny" lub "udajmy, że błędy się nie wydarzyły". Oznacza to, że celowo oddzielasz pracę zrozumienia zdarzenia od pracy przypisywania winy. W przeglądzie bez poszukiwania winnych zakładasz, że wszyscy zaangażowani działali z dobrymi intencjami i dawali z siebie wszystko, korzystając z informacji, narzędzi i kontekstu dostępnych w danym czasie. Celem jest odkrycie dlaczego działania podejmowane przez ludzi miały dla nich sens w danym momencie, aby zrozumieć, jak system, wraz z jego ludzkimi elementami, rzeczywiście się zachowuje.

Chociaż musisz sprawdzić, jak ludzkie części systemu współdziałają z nim, nie robisz tego, aby oznaczyć nikogo "winnego". Należy skupić się na awariach technologii i procesu, a nie na ludziach.

Formułuj pytania, aby to odzwierciedlały, na przykład:

• Jaki był deficyt w naszym monitorowaniu, który nie dał osobie na klawiaturze niezbędnego kontekstu do podjęcia właściwej decyzji?
• Dlaczego w narzędziu w ogóle istniała opcja "zniszczyć całą bazę danych"?
• A jeszcze lepiej: Dlaczego narzędzie nie poprosiło o potwierdzenie przed wykonaniem tej funkcji?

Kiedy coś pójdzie źle, może być kuszące szukać winnych. Należy jednak pamiętać o tym kluczowym punkcie:

Nie można zwalniać ludzi, aby osiągnąć niezawodność.

Zawstydzanie i obwinianie lub dochodzenie mające na celu znalezienie i zwolnienie osoby, która jest "odpowiedzialna", nie doprowadzi do bardziej niezawodnych systemów. Zamiast tego prowadzi do niedoświadczonego lub nawet pustego zespołu operacyjnego i personelu, którzy boją się działać.

Podejście do przeglądu w poszukiwaniu wiedzy i kontekstu, a nie polowanie na to, kto co zrobił i reagowanie na to.

Chociaż przegląd dotyczy awarii technologii, nie jest to proces techniczny, tak samo jak proces ludzi. Porozmawiaj (i, co ważniejsze, słuchaj) osób, które brały udział w incydencie. Zachowaj otwarty umysł. Różne osoby mają różne perspektywy, a nie wszyscy zgadzają się, a mieszanka perspektyw jest bezcenna dla procesu uczenia się.

Przegląd po zdarzeniu jest uczciwym dochodzeniem. W związku z tym obejmuje następujące kluczowe składniki:

• Dyskusja
• Dyskurs
• Niezgoda
• Odkrycie

"Te cztery Ds są przydatną mnemotechniką dla sposobu myślenia, który przegląd po zdarzeniu powinien uosabiać." Tworzą one strukturę, w której można utworzyć przegląd, który skutkuje bardziej niezawodnymi systemami i bardziej wydajnymi zespołami, które współpracują ze sobą.

W następnej lekcji omówimy więcej na temat procesu, który można wykonać w celu utworzenia skutecznego przeglądu po zdarzeniu.